Zdravstvena diagnoza je kratka tridelna izjava, ki je osnova načrta zdravstvene nege. Priprava hipotetičnih načrtov zdravstvene nege je kritično razmišljanje za študente zdravstvene nege. Za razliko od medicinske diagnoze, ki opredeljuje določeno bolezen ali zdravstveno stanje, diagnoza zdravstvene nege analizira bolnikove potrebe.
Koraki
1. del od 3: Zbiranje in analiza podatkov
Korak 1. Opazujte bolnikove simptome
Upoštevajte bolnikove poškodbe ali simptome njihovega stanja. Na podlagi znakov in simptomov, ki jih vidite, oblikujte osnovni opis težave, ki se zdi, da ima bolnik.
- Na primer, če imate bolnika, pri katerem je bila diagnosticirana travmatična možganska poškodba, se lahko zdi zmedeno in dezorientirano. Lahko bi zapisali, da ne razumejo, kje so, ali zakaj so v bolnišnici.
- Ne skrbite, da boste na tej točki uporabljali uradno terminologijo. Opažanja lahko kasneje "prevedete". Osredotočite se na to, da boste s svojimi besedami zapisali tisto, kar vidite.
Korak 2. Pogovorite se s pacientom in njegovimi ljubljenimi o tem, kako se počutijo
Vaša dejanska negovalna diagnoza vključuje podatke od pacienta in ljudi okoli njega. Družinski člani in prijatelji lahko posredujejo podrobnosti o spremembah bolnikovega vedenja in videza. Lahko vam tudi povedo, kako bolnikovo stanje vpliva nanje.
- Bolniku postavite vprašanja, da bolje razume njihov odziv na njihovo stanje in kako se spopada z različnimi simptomi. Na primer, če imate bolnika, pri katerem je bila diagnosticirana travmatična možganska poškodba, lahko vprašate, ali ve, kje je in zakaj je tam. Lahko jih tudi vprašate, kateri dan je ali kdo je predsednik, da bi bolje razumeli njihovo povezavo z realnostjo.
- Odziv in odnos prijateljev in družine lahko vpliva tudi na pacientove težave. Na primer, če je bolnikov zakonec pod stresom ali zaskrbljen, lahko poveča bolnikovo tesnobo.
Možna vprašanja
Kaj naredi simptom boljši ali slabši?
Kaj ste storili za olajšanje?
Kako bi opisali simptom?
Kako je stopnja simptomov na lestvici resnosti od 1 do 10?
Kdaj se je simptom začel? Je začetek nenaden ali postopen?
Kako dolgo traja simptom?
Korak 3. Ocenite pacientov odziv na njegove simptome
Poglejte, kaj je bolnik storil za ublažitev simptomov in kako se spopada z bolečino ali izgubo delovanja. Upoštevajte odnos bolnika in njegovo ravnanje z ljudmi okoli sebe, vključno z bližnjimi in ponudniki zdravstvenih storitev.
Na primer, če je bolnik kljuboval in se udarja po ljubljenih ali pri zdravstvenih delavcih, jih lahko zelo boli ali ima visoko stopnjo tesnobe
Korak 4. Razlikovati med objektivnimi in subjektivnimi podatki
Subjektivni podatki so tisto, kar vam pacient pove o tem, kako se počuti. To je njihovo dojemanje in ga ni mogoče preveriti. Objektivni podatki pa izhajajo iz opazovanj, ki so merljiva in preverljiva z uporabo znanstvenih metod.
- Podatki, ki podpirajo vašo dejansko diagnozo, so lahko objektivni ali subjektivni. Objektivni podatki so na splošno pomembnejši pri oblikovanju osnove vaše diagnoze. Vendar pa so subjektivni podatki, zlasti glede bolnikove bolečine, lahko pomembni tako za vašo diagnozo kot za celoten načrt oskrbe.
- Subjektivni podatki bi bili na primer bolniki, ki bi rekli, da se jim je vrtelo ali da so zmedeni. Te subjektivne podatke je mogoče količinsko opredeliti z objektivnimi podatki, na primer, da je bolnikov krvni tlak 90/60, pulz pa 110.
Korak 5. Opredelite težavo, ki jo bo obravnavala vaša zdravstvena diagnoza
Poiščite vzorce v zbranih podatkih. Različni znaki in simptomi se lahko združijo, kar kaže na pravilno diagnozo.
- Osredotočite se na izkušnje pacienta in ljudi okoli njega, ne na medicinsko diagnozo. Zdravstvena diagnoza odraža posameznika. Dve diagnozi zdravstvene nege ne bosta enaki, tudi pri dveh bolnikih z enakim stanjem.
- Recimo, da ima vaš bolnik na primer pretres možganov. Vaša negovalna diagnoza bo vključevala, kaj vaš pacient potrebuje za pomoč pri tem stanju. To lahko vključuje redne preglede, da se prepriča, da bolnik ne spi. Postavite vprašanja, na primer "kateri dan je?" in "kje ste?", da se prepričate, da je bolnik usmerjen v čas in kraj, in tudi pazite na znake zmede.
- Bolniki imajo pogosto več težav, ki jih je treba odpraviti. Diagnosticirajte vsako težavo posebej.
Nasvet:
Če je le mogoče, pred začetkom dela na načrtu zdravljenja preverite diagnozo pri pacientu, njegovi družini ali drugi medicinski sestri. Na primer, če imate bolnika s travmatično možgansko poškodbo in ste diagnosticirali "kronično zmedo", se lahko pogovorite z družino in drugimi medicinskimi sestrami, da potrdite, da je bolnik dosledno zmeden in dezorientiran.
2. del 3: Prepoznavanje sorodnih dejavnikov
Korak 1. Poiščite vir bolnikove težave
Ko diagnosticirate težavo, ki jo boste obravnavali z vidika zdravstvene nege, ugotovite, zakaj ima pacient to težavo. To vam bo pomagalo pri odločitvi, kateri posegi bodo pomagali ublažiti težavo.
- Recimo, da ste diagnosticirali kronično bolečino. Bolnik ima nedavno poškodbo hrbtenjače. Poškodba hrbtenjače je najverjetneje vzrok ali vir te bolečine.
- Bolnikova zdravstvena diagnoza lahko tu da nekaj smernic. Na primer, če imate bolnika, ki mu je bila nedavno diagnosticirana kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), je ta bolezen najverjetneje vir vaše zdravstvene nege za vztrajen kašelj.
- Ne pozabite, da imajo lahko bolniki več kot eno diagnozo. Najbolje je, da jih razvrstite po resnosti, da boste lažje zadovoljili pacientove potrebe. V sinopsisu zdravnika jih lahko po vrstnem redu zaskrbljenosti najdete na seznamu. Normalno je, da se vrstni red med zdravljenjem spreminja, zato bodite pozorni na bolnikove spreminjajoče se potrebe.
Korak 2. Ocenite bolnikovo zgodovino in splošno zdravje
Preglejte bolnikovo karto in zapise, da ugotovite dejavnike, povezane z njihovim trenutnim stanjem. Pomembna so lahko tudi laboratorijska poročila in pogovori z drugimi člani zdravstvenega tima.
- Na primer, če je bolnik kronični kadilec, je lahko njegovo kajenje povezan dejavnik vztrajnega kašlja ali težav z dihanjem.
- Pacient in njegovi bližnji vam lahko ponudijo tudi vpogled v bolnikovo anamnezo in vam povejo o nedavnih spremembah vedenja.
Korak 3. Vključite morebitne težave pri določanju sorodnih dejavnikov
Na podlagi svojega poznavanja bolnikovega stanja navedite simptome ali težave, ki bi jih lahko imeli zaradi trenutnih simptomov med zdravljenjem. Pomislite na druge simptome ali težave, ki se običajno povezujejo skupaj s težavami, ki jih ima bolnik.
Na primer, če imate bolnika, ki ima vztrajen kašelj, bi bila motnja spalnega vzorca, povezana s kašljem, potencialna težava, povezana z začetno diagnozo. Predvidevanje teh možnih težav vam pomaga prilagoditi zdravljenje bolniku
3. del 3: Izdelava klinične presoje
Korak 1. Poiščite najprimernejšo negovalno diagnozo
Poiščite uradno terminologijo za težavo, ki ste jo opazili. Uporabite NANDA-I in vse druge učbenike o zdravstveni negi, ki jih morate voditi. Zapišite uradno terminologijo, ki po vašem mnenju najbolj ustreza potrebam in stanju pacienta.
Ko imate diagnozo zdravstvene nege, lahko poiščete tudi možne rezultate in zdravstvene posege, ki so primerni za vašega pacienta. Razmislite, kako se vsako od teh nanaša na določenega bolnika
2. korak Za postavitev diagnoze združite povezane dejavnike
Naslednji del vaše zdravstvene nege navaja povezane dejavnike ali vzroke za bolnikovo težavo. Poiščite standardizirane izraze za te dejavnike v učbenikih, če jih še ne poznate.
- Sorodni dejavniki so drugi del vaše zdravstvene nege. Po posebni diagnozi napišite "povezano z" (tudi skrajšano "r/t") ali sekundarno, čemur sledi seznam virov ali vzrokov, ki ste jih odkrili za to težavo.
- Recimo, da imate bolnika s kronično zmedenostjo po travmatični možganski poškodbi. To bi lahko zapisali kot "kronična zmedenost r/t možna travmatična poškodba možganov" ali "kronična zmedenost, ki je posledica travmatske možganske poškodbe, potrjena z MRI".
- Prepričajte se, da delate v okviru zdravnikove diagnoze. Če diagnoza ni dokončna, označite delovno diagnozo kot "možno".
Korak 3. Podatke povzemite v izjavi "AEB"
"AEB" je običajna okrajšava za nego, kar dokazuje ". Preglejte zbrane podatke, da izločite značilnosti, ki dokazujejo težavo, ki ste jo diagnosticirali.
- Vaši učbeniki bodo verjetno imeli sezname značilnosti, ki so povezane z določeno diagnozo. Vendar vključite le značilnosti, ki ste jih opazili pri tem bolniku.
- Upoštevajte, ali so podatki subjektivni ali objektivni.
Primeri diagnoze zdravstvene nege
Kronična bolečina r/t poškodba hrbtenjače AEB bolnikove izjave, prošnja za zdravila proti bolečinam, nezmožnost zaključka terapije brez c/o bolečine.
Kronična zmeda r/t travmatska poškodba možganov AEB dezorientacija in kognitivna disfunkcija.
Nasveti
- Dobra zdravstvena diagnoza bo zdravniku povedala, kaj mislite, da je s pacientom narobe, kaj potrebuje in zakaj. Vendar pa dejansko ne postavi diagnoze. Zdravnik vedno diagnosticira bolnika in vaša diagnoza zdravstvene nege ne sme predvidevati, kakšna bo ta diagnoza.
- Najbolje je reči, da se bolnik "pojavi" ali "zdi", da trpi zaradi njegovih simptomov ali domnevne diagnoze, dokler zdravnik ne dokonča uradne diagnoze.
- Svojo diagnozo zdravstvene nege si lahko predstavljate kot načrt, ki bo zdravniku pomagal lažje postaviti diagnozo. Vendar pa zdravnika ne sme usmerjati v posebno smer.
- Pomislite nase kot na zagovornika pacienta. Govorite o njihovih potrebah, na primer "ta bolnik bo morda potreboval več zdravil proti bolečinam, ker njihov trenutni odmerek ne nadzoruje njihove bolečine." Morda boste predlagali tudi dodatne teste, če menite, da so potrebni. Ne pozabite, da bo zdravnik dokončno odločil o zdravljenju.
