Ocena duševnega zdravja ponuja podroben pregled vseh dejavnikov, ki prispevajo k bolnikovi zgodovini duševnega zdravja. Podatki, vneseni v obrazec za ocenjevanje, morajo biti podrobni in obsežni. K oceni prispevajo bolnikova zgodovina duševnega zdravja, anamneza in družbena zgodovina.
Koraki
1. del od 3: Zagotavljanje osnovnih informacij
Korak 1. Zberite osnovne podatke od bolnika
Osnovne informacije vam bodo pomagale vzpostaviti kontekst za vašo oceno. Pacienta sprostite, da bo razgovor ploden in poučen. Ohranite stik z očmi in se malo pogovarjajte, da bo bolniku udobno posredoval informacije, ki jih potrebujete za oceno.
Nekateri podatki bodo osnovni, na primer starost, spol in narodnost bolnika. Nekatere informacije bodo bolj zgovorne glede tega, kaj razkrivajo o pacientu
Korak 2. Zapišite bolnikovo anamnezo
Označite vsa ustrezna polja pri ocenjevanju. Komentirajte povsod, kjer je potreben dodaten opis.
- Vključite trenutna zdravila (na recept in brez recepta).
- Bodite pozorni na bolnikovo zgodovino zlorabe substanc.
- Naštejte vsa psihiatrična zdravila, ki jih stranka trenutno jemlje.
- Ne pozabite, da lahko včasih telesne razmere posnemajo psihiatrične bolezni. Na primer, če ima bolnik nenadzorovano astmo in tesnobo, lahko astma dejansko povzroči tesnobo.
Korak 3. Zapišite bolnikovo zgodovino duševnega zdravja
Pacienta spodbudite, naj pripoveduje z lastnimi besedami. Zgodba, ki jo ponujajo, jim omogoča, da opišejo povezane družbene okoliščine in čustvene reakcije, ki se sicer ne bi razkrile.
- Ne pozabite, da se jim lahko postavljanje vprašanj o bolnikovi zgodovini duševnega zdravja zdi zelo osebno. Poskusite dati mirno in odprto vedenje, da se bodo o tem pogovarjali z vami.
- Navedite prejšnje ocene, datume diagnoz, napotitve in odzive na zdravljenje.
- Vključite podrobnosti, ki se nanašajo na nastanek predstavljene težave, simptome, prejšnje zdravljenje in ponudnike.
4. korak Zapišite kulturne dejavnike v ocenjevalni dokument
Za ta del ocenjevanja morate vključiti etnično pripadnost, imigracijo, jezik, vero, spolno usmerjenost. Zapomnite si vpliv kulturnih dejavnikov na vedenje pacienta.
2. del 3: Pisanje ocenjevanja
Korak 1. Izpolnite pripovedni povzetek svojih ugotovitev
To je obsežna pisna interpretacija zbranih informacij in kako vsi zabeleženi elementi prispevajo k pacientovi težavi. Zavedajte se, da je vsaka sestavina bolnikove zgodovine pomembna in bo vplivala na bolnikovo zdravljenje, od bolnikove glavne pritožbe do bolnikove družinske anamneze.
Korak 2. Opišite pacientovo težavo z duševnim zdravjem
Vključite trenutne simptome in vedenje.
- Vključite opis začetka predstavljene težave, njeno trajanje in intenzivnost.
- Pri stranki poiščite neverbalne namige, na primer nezmožnost vzpostaviti očesni stik in živčnost.
- Opazujte in upoštevajte bolnikovo higieno, čistočo, izbiro oblačil, vedenje, razpoloženje in telesne nepravilnosti.
Korak 3. Ocenite bolnikovo psihosocialno zgodovino
Vključujejo rojstvo, otroštvo, družinsko zgodovino in družbene odnose.
- Opišite bolnikovo družinsko anamnezo in trenutne odnose.
- Navedite bolnikovo anamnezo in trenutno stanje. Primer "Jim je HIV pozitiven in je že tri leta, število T-celic v normalnem območju."
- Obravnavajte obsežen seznam dejavnikov, ki prispevajo k sistemu podpore pacientom k izobraževanju in zaposlovanju.
- Upoštevajte prednosti in slabosti bolnika. Se zdi, da je bolnik pripravljen delati na predstavljenih težavah? Ali bo pacient delal z vzpostavljenim sistemom podpore? Ali ima pacient zdravstvene težave ali finančne težave, ki bi jim lahko preprečile dokončanje zdravljenja?
Korak 4. Ocenite dejavnike tveganja za pacienta
Posredujte podrobne informacije, ki ponujajo oceno dejavnikov tveganja, kot je določeno z informacijami, zbranimi med intervjujem.
Primeri dejavnikov tveganja: samomor, umor, brezdomstvo, travma, zanemarjanje, zloraba, nasilje v družini
Korak 5. Dokončajte preizkus duševnega stanja in označite vsa ustrezna polja
To bo vključevalo miselno vsebino (obsesivno, halucinacije, blodnje), afekte, razpoloženje in orientacijo. Potrebni bodo vaši komentarji in opisi.
Primer: Vedenje: "Primerno", "Neprimerno" in sledite opisu vedenja
Korak 6. Izpolnite merila zdravstvene nujnosti
V tem delu ocene boste morali opisati bolnikove okvare. Kategorije vključujejo zdravje, dnevne dejavnosti, družbene odnose in življenjske dogovore. Če bodo izbrani, bodo potrebovali podrobne opise.
3. del 3: Diagnosticiranje in zdravljenje bolnika
Korak 1. Uporabite večdimenzionalen pristop pri diagnosticiranju bolnika
Diagnostični in statistični priročnik o duševnih motnjah se uporablja za kategorizacijo psihiatričnih diagnoz. Oblika pa se spreminja. Nova oblika se začne z "glavno diagnozo", temu pogoju pa naj sledi izraz "glavna diagnoza" ali "razlog za obisk". Zavarovalnice lahko še vedno zahtevajo staro metodo, ki ocenjuje pet dimenzij (os). Vključite diagnozo za vsako os:
- Os I: primarno prisotna težava (na primer velika depresivna motnja ali bipolarna motnja).
- Os II: Osebnostna motnja (npr. Mejna osebnostna motnja) ali motnje v duševnem razvoju
- Os III: Zdravstvene težave (le zdravniki lahko to diagnosticirajo)
- Os IV: Psihosocialni in okoljski problemi
- Os V: Globalna ocena delovanja (GAF) je numerična ocena na lestvici 0 - 100 trenutnega delovanja stranke z življenjskimi stresorji, s katerimi se predstavlja. Ocena GAF 91-100 pomeni, da je bolnik visoko delujoč in zlahka obvladuje stresorje v svojem življenju. Ocena GAF 1-10 kaže, da je bolnik nevarnost zase in/ali druge.
Korak 2. Priporočite zdravljenje za bolnika
Vaša priporočila morajo temeljiti na pripovednem povzetku in oceni. Vaši cilji zdravljenja morajo biti merljivi z določenimi časovnimi okviri za dokončanje.
- Del ocene vključuje poskus, da ugotovimo, kaj bolnik vidi kot idealen izid zdravljenja. Na primer, nekateri bolniki bodo morda želeli nadaljevati le z zdravljenjem, drugi bodo morda želeli le zdravila, tretji pa raje kombinacijo obeh. Bolnika morate poskusiti pripeljati tja, kjer želi biti, na način, ki je še klinično primeren.
- Sestavite seznam ciljev zdravljenja. Primeri: zmanjšanje dejavnikov tveganja, zmanjšanje funkcionalne okvare.
- Navedite načrtovano preprečevanje s sodelovanjem bolnikov. Primeri bi bili obvladovanje jeze, usposabljanje staršev, reševanje težav.
Korak 3. Dokončajte z dokumentiranjem pacientovega razumevanja zdravljenja
Vaša ocena se mora zaključiti z izjavo o tem, kako bolnik razume potek zdravljenja in njegove cilje. Ta del ocene kaže, da se pacient zaveda izbranega poteka zdravljenja in je pripravljen delati z njim.
- Bolniki poročajo o boljših rezultatih svojega zdravljenja, če se s svojim zdravnikom dogovorijo o poteku zdravljenja.
- Zagotovite učinkovite posege z izvajanjem pogajalskega procesa med pacientom in izvajalcem duševnega zdravja.
Nasveti
- Zastavite odprta vprašanja o bolnikovi predstavljeni težavi in zgodovini. Podatki, ki jih opažate, prihajajo iz vseh delov bolnikovega življenja. Naj povedo svojo zgodbo. (Odpiranje odprtih vprašanj ima dodatno prednost, saj vam omogoča opazovanje pacientovega toka misli.)
- Bolniku priporočamo, da vodi dnevnik. To je lahko v pomoč pri razkrivanju posebnih simptomov duševnega zdravja.
- Če bolnik ne more učinkovito komunicirati, razmislite o drugih virih informacij. Drugi viri so družinski člani, sodelavci ali policija. (Zaupnost pacienta ni kršena, če zdravnik ne zahteva prejetih informacij.)
